Lesiones autoinfligidas con fines no suicidas según el DSM-5 en una muestra clínica de adolescentes mexicanos con autolesiones / DSM-5 Non-Suicidal Self-Injury Criteria in a Clinical Sample of Self-Harming Mexican Adolescents

RESUMEN Introducción: El diagnóstico de lesiones autoinfligidas con fines no suicidas (NSSI) propuesto por el DSM-5 requiere estudios de validez en poblaciones diferentes de las europeas. Los objetivos del presente estudio fueron determinar la frecuencia de este diagnóstico en una muestra de adolescentes mexicanos con autolesiones y examinar las variables asociadas. Métodos: Se revisaron 585 expedientes clínicos de adolescentes con historia de autolesiones que acudieron a un hospital público en la Ciudad de México entre los arios 2005 y 2012. Un grupo de expertos estableció el diagnóstico según el DSM-5. Se compararon las características clínicas y demográficas de los pacientes con y sin NSSI. Resultados: Se diagnosticó NSSI en 351 pacientes con autolesiones (60%). Las razones principales de que no se diagnosticaran fueron haber realizado un intento suicida -criterio A, 158 sujetos (26,87%)- o que otro diagnóstico explicara las autolesiones -criterio F, 60 sujetos (10,25%)-. El grupo con NSSI incluyó una mayor proporción de varones (el 26,5 frente al 16,2%) y de pacientes con trastornos de conducta (el 28,5 frente al 13,7%); también se observó que estos pacientes solicitaban atención psiquiátrica debido a las autolesiones con mayor frecuencia (el 31,9 frente al 14,1%). Las características clínicas asociadas incluyeron trastorno de conducta (OR = 2,51; IC95%, 1,62-3,90), trastorno de personalidad (OR = 0,56; IC95%, 0,33-0,97), hospitalización (OR = 0,23; IC95%, 0,16-0,33), síntomas depresivos (OR = 0,60; IC95%, 0,42-0,85), síntomas de ansiedad (OR = 2,08; IC95%, 1,31-3,31) y autolesionarse para influir en otros (OR = 2,19; IC95%, 1,54-3,11). Conclusiones: Más de la mitad de los adolescentes con autolesiones de la población clínica cumplen los criterios diagnósticos de NSSI del DSM-5. Existen características clínicas y demográficas que pueden asociarse con este diagnóstico.

ABSTRACT Introduction: The DSM-5 diagnostic criteria for non-suicidal self-injury (NSSI) needs to be validated in non-European populations. The aims of this study were to determine how common NSSI was in a sample of self-harming Mexican adolescents and examine the associated variables. Methods: We examined the medical records of 585 adolescents with a history of self-injurious behaviour who attended a public hospital in Mexico City from 2005 to 2012. A group of experts established the diagnosis according to the DSM-5. The clinical and demographic characteristics of patients with and without NSSI were compared. Results: NSSI was diagnosed in 351 patients (60%) with evidence of self-harm. The main reasons for not being diagnosed were a previous suicide attempt (criterion A, 158 subjects [26.87%]) and another diagnosis that better explained the self-injurious behaviour (criterion F, 60 subjects [10.25%]). The NSSI group had a higher proportion of males (26.5% vs 16.2%) and patients with behavioural disorders (28.5% vs 13.7%). These patients were also found to seek psychiatric support in relation to their self-harm more frequently (31.9% vs 14.1%). The associated clinical characteristics included behavioural disorder (OR=2.51; 95% CI, 1.62-3.90), personality disorders (OR=0.56; 95% CI, 0.33-0.97), hospital admission (OR=0.23; 95% CI, 0.16-0.33), depressive symptoms (OR=0.60; 95% CI, 0.42-0.85), anxiety symptoms (OR=2.08; 95% CI, 1.31-3.31) and self-harming to influence others (OR=2.19; 95% CI, 1.54-3.11). Conclusions: More than half of the adolescents in the clinical sample with self-injury met DSM-5 criteria for NSSI. There are clinical and demographic characteristics which may be associated with this diagnosis.

Asociación de comorbilidades y funcionamiento global en hijos de padres con trastorno bipolar / Overall functioning in offsprings of parents with bipolar disorder and its association with clinical and sociodemographic variables

The presence of a psychiatric disorder in parents is associated with increased frequency of psychopathology in their offsprings. Children of parents diagnosed with bipolar disorder (BD) are at greater risk and lower function. However, it has not yet been determined precisely which clinical and sociodemographic factors are associated with the presentation of psychiatric disorders in this group of children and adolescents at risk. Under this framework, the aim of this study was to determine the clinical and sociodemographic variables associated with a lower function. We recruited 61 children and adolescents with ages ranging from six to 17. All of them were the children of parents with BD who were patients attended at the National Institute of Psychiatry Ramón de la Fuente Muñiz. Clinical evaluation was developed by the Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children Present and Lifetime Version (K-SADS-PL), and Children's Global Assesment Scale (C-GAS) scale was used to established the overall functioning. Of the 61 evaluated 62.3% were women, the lowest function (defined by <81 points C-GAS) was found in 44.3% of women vs. 18% men (x²=3.29, p<0.043). Comorbidity with major depressive disorder or attention deficit hyperactivity disorder or op-positional defiant disorder conferred ten times greater risk of lower global function. Being a woman gives three times higher risk for a lower global function. Conclusion We found that the comorbid externalizing disorders and depression, as well as the female gender characteristics are linked to lower function in children and adolescents of parents with BD.

La presencia de un trastorno psiquiátrico en los padres se asocia con una mayor frecuencia de psicopatología en sus hijos. Así, los hijos de padres con diagnóstico de Trastorno Bipolar (TB) comparados con aquellos hijos de padres sin psicopatología tienen mayor riesgo de presentar distintos trastornos psiquiátricos, a edades más tempranas, así como disminución en su funcionamiento global, sin embargo aún no se han determinado con precisión cuáles son los factores clínicos y socio demográficos asociados a la presentación de trastornos psiquiátricos en este grupo de niños y adolescentes en riesgo. El objetivo del presente estudio fue determinar y comparar las variables clínicas y socio demográficas asociadas a un menor funcionamiento global en una muestra de niños y adolescentes hijos de padres con TB. Previo asentimiento y consentimiento informado se reclutaron 61 menores de entre seis y 17 años de edad, hijos de padres con TB que fueran pacientes de la Clínica de Trastornos Afectivos del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. El diagnóstico de los menores se estableció mediante entrevista clínica utilizando el K-SADS-PL, y con la escala C-GAS se determinó el funcionamiento global. De los 61 evaluados, 62.3% fueron mujeres, el menor funcionamiento (definido por una puntuación <81) se encontró en el 44.3% de las mujeres vs. el 18% de los hombres (x²=3.29, p<0.043). Al evaluar la comorbilidad se encontró que los sujetos con trastorno depresivo mayor (TDM), trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastorno negativista desafiante (TND) presentaron 10 veces mayor riesgo de cursar con menor funcionamiento global. Ser mujer confiere tres veces mayor riesgo para un menor funcionamiento. Conclusión Se encontró que la comorbilidad con trastornos externalizados y depresión, así como el género femenino, son las características vinculadas al menor funcionamiento global en hijos de padres con TB.

Conocimientos y creencias sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en maestros de tres países latinoamericanos / Knowledge and beliefs about the attention deficit hyperactivity disorder in teachers from three Latin American countries

Background Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a health problem that affects school functioning. To recognize the teachers' knowledge and beliefs (KB) about ADHD is important for the development of psychoeducative and training strategies for teachers. There are few Latin American reports about the teachers' KB and none comparing them among different countries. Objective To evaluate and compare the teachers' KB about ADHD in Mexico, Dominican Republic (DR) and Bolivia. Methods Previous verbal informed consent, the teacher's version of CASO-TDAH, a self-report document that was constructed based on other instruments, was applied. The answers were examined with descriptive statistics. Results 311 public and private school teachers were evaluated, 192 (61.7%) from DR, 84 (27%) from Mexico and 35 (11.3%) from Bolivia; 79.3% of them considered ADHD as a disease. Most of the sample considered the psychologist as the competent health professional for its diagnosis and treatment. Combined treatment was the most frequently identified as the ideal (44.1%). Regarding their KB about the pharmacological treatment, only 14.7% identified the drug as the main component of the multimodal treatment. The teachers recognized the treatment effects on the social and academic functioning. Differences were found among teachers from the three countries regarding the importance of drug treatment or the need for multimodal treatment. Conclusions Teachers identify ADHD as a disease, albeit without a clear recognition of its biological components. There were differences among countries, which should be taken into account in the design of the local health psychoeducation and attention programs.

Antecedentes El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un problema de salud que afecta el funcionamiento escolar de quienes lo padecen. Comprender los conocimientos y creencias (CC) de los maestros resulta fundamental para el desarrollo de estrategias psicoeducativas y de capacitación para los docentes. Son pocos los reportes en Latinoamérica sobre los CC en los maestros y ninguno que compare reportes en más de un país. Objetivo Evaluar y comparar los CC de los maestros de niños y adolescentes en tres países latinoamericanos (México, República Dominicana [RD] y Bolivia). Método Previo consentimiento verbal informado, se aplicó la versión para maestros de la Cédula de Autorreporte sobre el TDAH (CASO TDAH), que fue construida a partir de otros instrumentos. Se examinaron las respuestas con estadística descriptiva y comparativa. Resultados Se evaluaron 311 profesores de escuelas públicas y privadas, 192 (61,7%) de RD, 84 (27%) de México y 35 (11.3%) de Bolivia. El 79.3% consideró el TDAH como una enfermedad; la mayor parte de la muestra consideró al psicólogo como el profesional de salud indicado para su diagnóstico y tratamiento. El tratamiento combinado fue el más frecuentemente señalado como el ideal (44.1%). Con respecto a sus CC acerca del tratamiento farmacológico, sólo el 14.7% señaló al fármaco como el componente más importante del tratamiento integral. Los maestros reconocieron los efectos del tratamiento en el funcionamiento social, además del académico. Sin embargo, existieron diferencias entre países con respecto al grado de impacto del mismo o la necesidad de tratamiento combinado. Conclusiones Los maestros identificaron al TDAH como una enfermedad, aunque el reconocimiento de sus aspectos biológicos no fue claro. Existen diferencias por país que deben ser tomadas en cuenta en los diseños de los programas locales de atención a la salud.

Asociación de los trastornos externalizados y la edad de inicio en pacientes con trastorno bipolar tipo I y II ¿Son los síntomas de los trastornos externalizados predictores de una edad de inicio más temprano? / Association between externalizing disorders and age of onset in patients with bipolar disorder type I and II. Are the externalizing disorders symptoms predictors of an earlier onset?

Background Early onset mania (MIMT), compared with adolescent onset mania (MIA), has a different clinical presentation of classic mania adult onset (MIEA). Patients with MIA have a course more like the MIEA. Externalizing disorders (ADHD, ODD, and TC) have been associated with an earlier age of onset of bipolar disorder and as a marker of poor prognosis. Our goal is to determine the frequency of symptoms related to disruptive behavior disorders in patients with bipolar disorder start very early, early and adult evaluated retrospectively. Methods The total sample (N=64) of adolescent and adult patients was obtained from the National Institute of Psychiatry (INPRF) clinics. The diagnosis was confirmed by the research team. Patients signed the informed asentment and consentment. We applied the K SADS PL Mexico, MINI and MINI KID. We used the EEPE-AA for externalizing disorders. Results There were significant differences in scores compared by EEPE AA EIED groups in the Inattention subscale for GIMT. The presence of ADHD, ODD, TC and Suicide Risk in the time of evaluation was significantly associated with an earlier onset. Discussion and conclusion Our data supports the clinical utility and importance of separating the TBP by age of onset. The detection of externalizing disorders may speak of an early onset of the disorder and may also have implications for prognosis and psychopharmacological treatment, since the TBP-onset childhood to adulthood remains similar and difficult to manage. This suggests that we must have a longitudinal view of this disorder.

Antecedentes La manía de inicio muy temprano (MIMT), comparada con la manía de inicio en la adolescencia (MIA), tiene una presentación clínica distinta a la manía clásica de inicio en la adultez (MIEA). Los pacientes con MIA tienen un curso más parecido a la MIEA. Los trastornos externalizados (TDAH, TND y TC) se han asociado con una edad de inicio más temprano del TBP y como un marcador de mal pronóstico. Nuestro objetivo es determinar la frecuencia de los síntomas relacionados con los trastornos de la conducta disruptiva en pacientes con TBP de inicio muy temprano, temprano y en el adulto evaluados de manera retrospectiva. Método La muestra total (N=64) de pacientes adolescentes y adultos se obtuvo de distintas clínicas del Instituto Nacional de Psiquiatría (INPRF). El diagnóstico fue confirmado por el equipo de investigación y se solicitó la firma del asentimiento y consentimiento informado. Se aplicaron el K SADS PL México, MINI y MINI KID. Se utilizó la EEPE-AA para los trastornos externalizados. Resultados Se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones del EEPE AA comparadas por los grupos de EIED, en la Subescala de Inatención para el GIMT. La presencia de TDAH, TND, TC y riesgo suicida en el momento de la evaluación se relacionó significativamente con un inicio más temprano. Discusión y conclusión Nuestros datos apoyan la importancia y utilidad clínica de separar el TBP por edad de inicio y la detección de trastornos externalizados podría hablarnos de un inicio temprano del trastorno. Asimismo, tiene implicaciones en el pronóstico y tratamiento psicofarmacológico, ya que el TBP de inicio en la infancia permanece en la adultez con características similares, así como de difícil manejo. Es necesario tener una visión longitudinal de este padecimiento.

Declaración de Cartagena para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH): rompiendo el estigma / Cartagena's Declaration for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): breaking the Stigma

En 2007, un grupo de especialistas en salud mental y neurociencias elaboró la Declaración de México para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), en la que se integra la información científica sobre el padecimiento. En 2009, durante el III Consenso Latinoamericano para el TDAH, se elaboró la Declaración de Cartagena para el TDAH; en ella, se actualiza la información científica y se promueven acciones contra el estigma del TDAH en la sociedad y en las escuelas. Previamente, se elaboró un borrador que fue evaluado por los participantes durante el Consenso y revisado posteriormente por veintiséis especialistas de diez países de la región. En este documento se enlistan veintisiete puntos de la declaración sobre los aspectos clínicos, epidemiológicos y terapéuticos basados en la evidencia científica para el TDAH, y se enumeran diferentes aspectos contra el estigma en la sociedad y en las escuelas. La Declaración de Cartagena para el TDAH constituye el segundo llamado que los miembros de la Liga Latinoamericana para el Estudio del TDAH (LILAPETDAH) realizan de forma organizada y multinacional para la difusión de las manifestaciones clínicas y terapéuticas, y para la promoción de estrategias gremiales y sociales orientadas a la disminución del estigma de este padecimiento.

In 2007, the Declaration of Mexico for Attention Deficit Hyperactivivity Disorder (ADHD) was developed by a group of specialists in mental health and neuroscience. This statement summarizes the most recent scientific information about the disorder. In 2009, during the III Latin -American Consensus on De la Peña F, Palacio JD, Barragán E 96/Rev. Cienc. Salud. Bogotá (Colombia) 8 (1): 95-100, enero-abril 2010 ADHD, the Cartagena’s Declaration for ADHD was issued, which updates scientific information and promotes a campaign against ADHD stigma in society and schools. A draft document was developed before the meeting and reviewed by participants at the Consensus. This paper was checked by twenty-six experts from ten different countries from the region. Twenty-seven points of the statement about clinical, epidemiological and therapeutic topics were listed, based on newest scientific evidence for ADHD. The Cartagena Declaration for ADHD is the second call that Latino-America League for the Study of ADHD (LILAPETDAH) members performed as an organized and multinational group, to increase knowledge on clinical manifestations and treatment of ADHD and to promote joint efforts and social strategies aimed to reduce stigma of this disorder.

Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) a través de la vida / Latin American Multimodal Treatment Algorithm for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) throughout Life

Introducción: Los primeros algoritmos latinoamericanos de tratamiento farmacológico para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se publicaron en 2007. Desde entonces han surgido nuevos estudios, no sólo sobre tratamientos farmacológicos, sino sobre estrategias de manejo psicosociales. Objetivo: Revisar la literatura sobre el manejo psicosocial y farmacológico del TDAH a través de la vida: preescolares, escolares, adolescentes y adultos. Método: Un grupo de clínicos latinoamericanos, expertos en TDAH, actualizaron los cuatro algoritmos de tratamiento y construyeron los árboles de decisiones a partir de la literatura mas reciente. Resultados: Existe suficiente evidencia científica para proponer dos brazos en cada árbol de decisiones, uno con el manejo psicosocial y otro con el tratamiento farmacológico. El primer brazo está encabezado por la psicoeducación, seguida de medidas como terapia de manejo para padres, intervenciones en el aula de clase o terapia cognitivo-conductual, que se utilizan según la edad de cada paciente. El segundo brazo está encabezado generalmente por el metilfenidato, seguido de anfetaminas o atomoxetina. Conclusiones: Las intervenciones psicosociales y farmacológicas fueron distribuidas en los árboles de decisiones de acuerdo con el nivel de evidencia. El tratamiento del TDAH debe ser multimodal y se recomienda el uso conjunto y racional de tratamientos farmacológicos y psicosociales.

Introduction: The first Latin-American Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) pharmacological treatment algorithms were published in 2007. Since then, new studies have appeared, not only on drug therapy, but also on psychosocial management strategies. Objective: To review the literature on ADHD psychosocial and pharmacological treatment throughout: pre-school children, school children, adolescents and adults. Method: A team of Latin-American ADHD expert clinicians updated the four treatment algorithms and constructed the decision trees, based on the most recent literature. Results: There is enough scientific evidence to propose two branches for each decision tree, one with the psychosocial management and the other with the drug treatment. The first branch is headed by psycho-education followed by other measures such as: management training for parents, behavioral intervention in classroom, and cognitive behavioral therapy; depending on the patient's age. The second branch is generally headed by methylphenidate, followed by amphetamines or atomoxetine. Conclusions: Psychosocial and pharmacological interventions were distributed on the decisions trees according to the level of scientific evidence. ADHD treatment should be multimodal, and the concurrent and rational use of psychosocial and drug therapies is recommended.

Trastorno obsesivo-compulsivo en niños y adolescentes: Una actualización. Segunda parte / Obsessive-compulsive in child and adolescents: An update. Part two

During the last years obsessive-compulsive disorder (OCD) has been reported with increased prevalence in pediatric population; this is due to the development of more specific assessment methods. This evolution in the evaluation tools has given rise to the possibility of characterizing OCD presentation in children and adolescents. In childhood, OCD is a chronic and distressing disorder that can lead to severe impairments in social, academic and family functioning. Current diagnosis criteria for pediatric OCD are the same than those used in adults. During all life span, obsessive and compulsive symptoms are necessary to establish the presence of the disorder. There are several different clinical manifestations among age groups, different evolution among children, adolescents and adults; all these represent a diagnostic and therapeutic challenge for the clinician. Several classifications incorporate pediatric OCD, especially those related to the familiar presentation form and patterns of comorbidity, mainly with tics disorders. At least 50% of children and adolescents with Gilles de la Tourette syndrome develop obsessive-compulsive symptoms or OCD in adulthood and almost a half of early-onset OCD subjects have a tics history. These findings support the notion that tics disorders are the comorbidity more closely related with early-onset OCD, giving elements to consider this association as a specific pediatric OCD subtype. In this age group population, comorbidity has been reported as high as in adulthood; some diagnoses are especially prevalent during childhood and others during adolescence. On the whole, anxiety disorders are frequent with OCD, generalized anxiety disorder, panic attack, social phobia and anxiety separation disorder. Comorbidity related with affective disorders is high too. The OCD association with major depressive disorder (MDD) in childhood is low but increases in adolescence; MDD reaches similar adult comorbidity rates in adolescence. Higher comorbidity prevalence of MDD has been found more related to the duration of OCD-illness than early-onset. Bipolar disorder (BD) is another frequent comorbid entity with great clinical relevance. When BD is the main diagnosis, comorbidity with OCD shows a prevalence of 16%; when OCD is the main diagnosis, comorbidity with BD shows a prevalence of 44%, showing an unidirectional relation. Some studies have shown even higher comorbidity prevalence of BD when considering bipolar spectra dimension as hypomania and cyclothymic disorder (30% and 50%, respectively) in OCD samples. Adults with OCD and BD comorbidity have more frequent episodic form, a greater number of concurrent mayor depressive episodes and a higher rate of religious or sexual obsessions. Adults with OCD without BD comorbidity show more rituals and compulsions. A recent study in pediatric population with BD and OCD found that BD type II was the must common related diagnosis, when age was considered, subjects with bipolar disorder resulted to have an earlier onset of OCD. Other comorbid diagnoses frequently reported in this early-onset OCD population are externalizing disorders as attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and oppositional defiant disorder (ODD). Children and adolescents with OCD have high rates of comorbid ADHD; this co-occurrence seems to be bidirectional. There is a consistent preponderance of males in most epidemiological studies. The onset of ADHD preceded the onset of OCD and the onset of OCD was earlier when ADHD was comorbid. Children with OCD plus ADHD compared with peers with OCD without ADHD show higher attentional and social problems, as well as aggressive high scores. ADHD is a risk factor for ODD. A valid and reliable clinical interview is needed to establish differential diagnosis among OCD and other compulsive behaviors and intrusive thoughts present in disorders like anorexia nervosa, body dysmorphic disorder, hypochondrias, tics disorders and impulse control disorders. All these categories have been considered as part of the obsessive-compulsive disorders spectrum. It is important to establish the difference between obsessions with poor insight common in early-onset OCD and overvalued ideas or delusions. Pervasive disorders as autism and Asperger syndrome frequently show stereotyped behaviors which may be considered as obsessive-compulsive symptoms. The diagnostic evaluation of children and adolescents with OCD includes a careful assessment and review of current and past obsessive-compulsive symptoms and comorbid conditions. This evaluation requires interviewing both child/adolescent and parents and usually requires more than one session. For children who do not regard their symptoms as excessive, information from parents, and if possible from teachers, is essential to identify the range of symptoms, severity and context. Many children and adolescents feel confused and embarrassed with their symptoms. It is important to dedicate time to build a true clinical alliance to elicit the story of their symptoms, as well as the impact on a child's thoughts and feelings. There are several useful instruments to establish OCD diagnosis and severity in children and adolescents. Self-report questionnaires have been used to identify the presence and severity of OCD symptoms. The most used self-rated measures for pediatric OCD are the 44-item Leyton Obsession Inventory-Child version (LOI-CV) and its shorter version, the 20-item LOI-CV Survey Form, and the Maudsley Obsession-Compulsion Inventory (MOCI). Clinician-administered interviews may be a more reliable method to identify obsessive-compulsive disorders in youth. The Childs Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS) is a commonly used Clinician-Rated measure of OCD symptoms derived from the Adult Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. CY-BOCS Spanish version was translated in México and as the original version it must be applied to parents and children/adolescents separately; the clinician establishes then the best clinical information with all the data. The initial CY-BOCS section consists of a symptom checklist covering a comprehensive array of obsessions and compulsions. The severity score is derived from the second section of the measure in which global rating of time spent, interference, distress, resistance and control associated with obsessions and compulsions are generated. Separate scores are obtained for obsessions and compulsions, which, when combined, yield a total severity score of a maximum 40 points. Scores greater than or equal to 16 indicate clinically significant OCD in children and adolescents. The knowledge we now have about pediatric OCD pharmacotherapy is better. Several studies have demonstrated the efficacy of clorimipramine. This was the first agent approved for use in pediatric populations with OCD. Subsequent multisite randomized, placebo-controlled trials of selective reuptake inhibitors (SSRIs) have also demonstrated significant efficacy in pediatric population. Almost all meta-analysis with SSRIs studies in children and adolescents with OCD have proved their efficacy. The most common adverse effects of SSRIs are nausea, insomnia, activation and headache. These effects are transient and most children tolerate them. The availability and effectiveness of SSRI have changed dramatically the OCD treatment, and neurobiological and neuroimaging advances have supported their use. Many children and adolescents with OCD need multiple treatments including cognitive behavior therapy (CBT), pharmacologic treatment, parental, family and teachers training. These interventions need to be applied by experts in order to be effective. CBT is a well-documented and effective intervention for adults with OCD. The potential usefulness of CBT for pediatric OCD has been valued and the results report that combined CBT and pharmacotherapy have proved high and sustained response in children and adolescents with OCD.

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se ha reportado en los últimos tiempos con mayor prevalencia en la edad pediátrica que lo reportado anteriormente gracias a una mejor caracterización de su presentación en niños y adolescentes y al desarrollo de mejores métodos de evaluación. Por sus características en la infancia el TOC ha dado pauta a diversas clasificaciones, una de estas formas de clasificación está condicionada por la coexistencia o comorbilidad con otros trastornos. Los tics o Trastorno de Gilles de la Tourette están fuertemente relacionados con un inicio temprano y con agregación familiar; la mitad de los niños y adolescentes con síndrome de Gilles de la Tourette desarrollan TOC. El 60% de los niños y los adolescentes que acuden a buscar tratamiento por TOC han tenido historia de trastornos por tics a lo largo de la vida. La comorbilidad del TOC con otros problemas ansiosos durante la infancia y la adolescencia es alta, en especial con el trastorno de ansiedad por separación, la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada y las fobias específicas. El trastorno depresivo mayor (TDM), es frecuentemente comórbido, más en los adolescentes que en los niños, el TDM comórbido se ha vinculado más con la duración del TOC que con la edad de inicio temprano. Con respecto al trastorno bipolar (TB), los reportes también muestran importante relación con el TOC. Las investigaciones de comorbilidad han estudiado el impacto del TB sobre el curso del TOC y encontraron mayor frecuencia de: curso episódico, episodios depresivos, deterioro funcional, hospitalizaciones y uso de polifarmacia. Otras investigaciones sobre esta comorbilidad TB/TOC vs. TOC han reportado mayor frecuencia del diagnóstico de TB tipo II y mayor asociación con inicio temprano del TOC. También se ha reportado frecuentemente la comorbilidad con los trastornos externalizados y particularmente con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), que se ha asociado con un inicio más temprano del TOC, disfunción social y académica. Este patrón comórbido TOC/TDAH está vinculado a mayores problemas de inatención y conductas agresivas y se presenta más frecuentemente en hombres. El TDAH es un factor de riesgo para presentar trastorno negativista y desafiante o trastorno disocial en la adolescencia. Otras comorbilidades importantes a considerar son los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo como los trastornos del control de los impulsos, trastorno dismórfico corporal y de la conducta alimentaria y trastorno sexual compulsivo. La comorbilidad con trastornos psicóticos como la esquizofrenia debe ser tomada en cuenta. En la evaluación de niños y adolescentes con TOC se requiere una investigación exhaustiva sobre los síntomas obsesivos-compulsivos actuales y pasados, así como su comorbilidad e historia familiar. Las entrevistas con los niños requieren de la participación de los padres y profesores. Muchos niños y adolescentes se sienten avergonzados por sus síntomas por lo que es importante dar tiempo necesario para lograr la confianza del chico para hablar de sus síntomas. Existen diversos instrumentos útiles para establecer la severidad del TOC en niños y adolescentes. Entre los cuestionarios auto-aplicables se encuentra el Inventario de Obsesiones de Leyton (LOI) y el inventario de obsesiones y compulsiones de Maudsley (MOCI). La Escala de Yale-Brown para Niños (CY-BOCS) es de los instrumentos más frecuentemente utilizados en la clínica e investigación, que evalúan los tipos de obsesiones y compulsiones así como su severidad. La mayoría de los niños con TOC requieren múltiples tratamientos, por ejemplo: terapia cognitivo-conductual, fármacos, entrenamiento conductual para los familiares, etc. La disponibilidad de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) ha cambiado sorprendentemente el tratamiento del TOC con efectividad basada en evidencia. Hasta el momento, se reconoce que la combinación de terapia cognitivo-conductual y tratamiento farmacológico con ISRS es la estrategia con mayores resultados y mejoría sostenida.

Trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes: una actualización. Primera parte / Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: An update. Part one

The obsessive-compulsive disorder (OCD) is being reported now with increased prevalence in pediatric population than in the past, associated with the development of more specific assessment methods. This evolution has opened the possibility to characterize OCD presentation in children and adolescents. OCD in childhood is a chronic and distressing disorder that can lead to severe impairments in social, academic and family functioning. Currently, pediatric OCD criteria are the same than in adults. The presence of obsessive and compulsive symptoms are needed to establish the diagnosis but, because of the lower levels of cognitive awareness in children, they are less likely to consider their OCD symptoms as excessive or unreasonable. The DSM-IV does not require that symptoms be recognized as senseless or unrealistic for the diagnosis to be made in children. Overall, there are several clinical differences in the younger age groups that make this disorder a diagnostic and treatment challenge for clinicians. Epidemiologic studies have been conducted in adolescent population. These studies report a prevalence in the range of 2% to 4% with a slight predominance in males than females. In Mexico, there are no studies in this population to confirm these rates. Frequently children, more than adolescents and adults, may present compulsive behavior without obsessions, which are related to immature cognitive development. The obsessive-compulsive symptoms have differences between age groups (children, adolescents and adults). Children may be somewhat more likely to engage in compulsive reassurance- seeking and involve their parents in their rituals. The most common obsessions in childhood are related to contamination and germs, followed by fears to harm others. The most common compulsions are washing, repeating and checking. Adolescents present more frequently religious and sexual contents in their obsessions, and similar about aggression as children. Related to compulsions, children and adolescents develop hoarding more frequent than adults. Several studies suggest a mean age of childhood OCD from 6 to 11 years of age, but there are two peaks of more frequent cases presentation: in early childhood and early adolescence. Regarding the OCD early-onset, course studies have reported chronicity in most subjects, 50% of them meeting full OCD criteria seven years later. Meta-analytic studies about predictors and persistence of pediatric OCD diagnoses show persistence in 41% of the sample with full OCD and 60% full or sub-threshold OCD. Early beginning of OCD increase duration of illness and is a predicted of major persistence. Comorbid psychiatric illnesses and poor initial treatment response were poor prognostic factors. Regarding symptoms during illness course, the pattern and type frequently shift over time, although the number of symptoms typically remains constant. Pediatric OCD has evoked distinct classifications related to the familiar presentation form and comorbidity, especially with tics disorders. Studies have reported that children with tics disorders show several differences in their reported symptom types when compared with the group with no history of tics, for example, they are more likely to endorse repetition of routine behaviors unrelated to harm avoidance. Contamination and washing rituals are more common in the OCD child without tics. Findings are consistent with several studies in clinical assessed adult samples which have shown that the tic-related OCD can be distinguished as a subtype of OCD. These adults are more likely to report obsessions involving a need of symmetry and compulsions involving touching, starting and counting. There are also evidence that the tic-related OCD may be lees likely to monotherapy with a selective serotonin reuptake inhibitor. Another way to understand this disorder is subtyping symptoms using factorial analysis. Several authors have proposed at least four subtypes or factors (washers, hoarders, checkers and sexual/religions symptoms). Some studies with children and adolescents have shown limitations to conduct a factorial analysis, although some others with better methods have showed similarity between OCD symptoms dimensions structure in children and adults. The etiology of OCD is not clear, but the evidence in familiarity, segregation analysis and twins studies have established the role of genetics in the cause factors and is considered as a complex genetic disorder. Twin studies find a high concordance rate for monozygotic twins (53-87%) and dizygotic twins (22-47%). The prevalence of OCD is higher among first degree relatives of affected subjects, early-onset OCD has a higher rate of first degree relatives with TOC. Association studies with candidate genes have been done in early-onset OCD but significant results have not been replicated.

El trastorno obsesivo compulsivo se ha reportado en los últimos tiempos con mayor prevalencia en la edad pediátrica que lo reportado anteriormente, esto se debe probablemente a una mejor caracterización de su presentación en niños y adolescentes y al desarrollo de mejores métodos de evaluación. Los criterios diagnósticos son los mismos para niños, adolescentes y adultos. Debido a su bajo nivel de conciencia, los niños pueden no considerar sus obsesiones como exageradas o ilógicas por lo que el DSM-IV no incluye este criterio en este grupo de edad. Aunque hay muchas similitudes sintomáticas a distintas edades, también hay importantes diferencias que convierten este padecimiento en un reto diagnóstico y de tratamiento en el TOC de inicio temprano. La prevalencia del TOC pediátrico se ubica en un rango de 2% a 4%, con una predominancia de los hombres en relación a las mujeres. En México aún no se cuenta con estudios que confirmen estas cifras en esta forma de presentación pediátrica. Frecuentemente los niños, más que los adolescentes y los adultos, pueden presentar conductas compulsivas, sin un componente obsesivo, lo cual probablemente se asocie al desarrollo cognitivo. Los síntomas obsesivos y compulsivos presentan diferencias en el contenido de acuerdo al grupo etario. Las obsesiones más comunes en el TOC de inicio temprano son las relacionadas a la contaminación y gérmenes con compulsiones relacionadas a lavado y revisión. Otras obsesiones frecuentes son el temor a dañar a otros. Se ha identificado que los adolescentes presentan con mayor frecuencia obsesiones sexuales o religiosas y, junto con los niños, más obsesiones agresivas y compulsiones de atesoramiento que los adultos. Por sus características el TOC de inicio en la infancia ha dado pauta a diversas clasificaciones, como son la presencia comórbida de tics y la agregación familiar con más de un integrante con el padecimiento. Algunos estudios han reportado diferencias entre los niños que padecen TOC con tics versus aquellos sin tics, como es la mayor frecuencia de rituales de repetición sin contexto de evitación al daño y menor frecuencia de síntomas relacionados con contaminación/lavado. Otra forma de clasificación que en la actualidad ha permitido la subdivisión del TOC en subtipos se ha apoyado en el análisis factorial, donde se han identificado subtipos en adultos y recientemente en niños y adolescentes con consistencia entre autores. Los subtipos propuestos son: lavado/contaminación, simetría/ orden, obsesiones sexuales/religiosas y atesoramiento. Respecto de las hipótesis etiológicas, las evidencias de agregación familiar y los estudios en gemelos han esclarecido el importante papel genético de este trastorno. Otras teorías biológicas no genéticas para el TOC que se han considerado son las lesiones cerebrales focales y secuelas inmunes generadas por infecciones con el estreptrococo beta-hemolítico del grupo A que podrían explicar alguna proporción de los individuos con TOC. Diversas líneas de investigación han evidenciado que la neuropatología del TOC se encuentra en el circuito cortico-estriado-tálamo-cortical, donde están implicadas la disfunción de la dopamina, la serotonina, el glutamato y el GABA. Particularmente existe evidencia sobre la serotonina, dada la amplia utilización y probada efectividad de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) en el tratamiento del TOC. Los estudios electrofisiológicos y con potenciales relacionados con eventos (PREs) han sido limitados en adultos y no hay reportes en población pediátrica. Por medio de estudios de neuroimagen como la tomografía axial computarizada (TAC), se ha reportado: disminución de volumen bilateral en el núcleo caudado y cambios estructurales en los ganglios basales ante sintomatología obsesivo-compulsiva durante la adolescencia. La tomografía por emisión de positrones (TEP) en adultos ha sugerido un incremento en el metabolismo del giro orbital y la cabeza del núcleo caudado, mientras que en sujetos con una edad de aparición en la adolescencia se ha reportado un incremento en el metabolismo en regiones orbito-frontal izquierda, sensorio-motor derecha, giro del cíngulo anterior y prefrontal bilateral.

Potenciales relacionados con eventos y comorbilidad en un grupo de adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad / Event-related potentials and commorbidity in a group of teenagers with Attention Deficit Hiperactivity Disorder

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a neuro-developmental disorder clinically characterized by three core symptoms: deficits in attentional processes, failure in inhibitory control -usually expressed through behavioral and cognitive impulsiveness-, and motor and verbal restlessness. Deficit in attentional resources is the main alteration in patients with this disorder. Attention can be considered as a neurocognitive state of neural preparation that precedes both perception and action. Attention focalizes consciousness in order to filter the constant flux of sensorial information, solve competence between stimuli for parallel processing and recruit and activate cerebral regions necessary to accomplish appropriate responses. Event-related potentials (ERPs) are a technique that has proven useful in the gathering of valuable information in the study of ADHD. One of the most studied ERPs is the P300 component. The most robust finding in the P300 research in ADHD is a decrease in the amplitude of the component in patients when compared to normal controls. This finding is usually interpreted as an evidence for a deficit in attention. ADHD usually presents commorbidity with several disorders; research shows that up to 87% of the children with ADHD present commorbidity with another disorder, up to 60% has either a behavioral or affective disorder commorbid with ADHD. Due to the wide range of disorders that are usually associated with this entity, it is useful in the research of commorbidity to use dimensional diagnostics, that is, a patient with ADHD may have commorbidity with an externalized disorder (EXT) (i.e. oppositionist defiant disorder); an internalized (INT) disorder (i.e. anxiety or affective disorder); or both an externalized and an internalized disorder (MIX). Commorbidity may have important implications in the electrophysiology of ADHD since no homogeneous results have been evident in the scarce research on the subject. Taking into account these considerations, the following experiment was designed in order to answer the question: Patients with the same main diagnostic, ADHD, but different commorbidities (INT and MIX) show different psychophysiological patterns of activation, as measured by ERPs to a continuous performance task? Sixteen patients diagnosed with ADHD by a specialist were recruited. Diagnosis was corroborated by a semi-structured interview, K-SADS-PL-MX, eight of them with an externalized comorbid (EXT) disorder, and eight of them with at least two comorbid disorders, one externalized an one internalized (MIX). A control group (CON) of eight normal subjects with no psychiatric diagnostic and matched by sex was also recruited. All subjects were between 13-16 years old with no history of Central Nervous System damage and normal IQ in the Weschler Intelligence Scale for Children. Brain electrical activity was recorded in the 19 derivations of the 10-20 international system while subjects executed a continuous performance task (CPT). Comparisons of behavioral data between groups showed some significant differences. A one-way ANOVA found differences between groups in the mean reaction time to the first part of the CPT and in the number of false positives in the second part. Electrophysiological data was analyzed with a non-parametrical multivariate test of permutations. When comparing responses to the frequent stimulus with responses to the infrequent, statistically significant differences were found in every subject; such differences share the topography and latency characteristics of the P3b component. When comparing the amplitude of this component between the groups, only two statistically significant differences were found. First, the EXT group presented a greater amplitude of the component elicited by the first part of the task in a latency of 425 to 445 msec in the parietal region of the medial line than the CON group. Second, also in response to the first part of the task, the amplitude of the CON group was bigger than that of the MIX group in a latency between 355 and 420 msec in the left temporal anterior region. No other comparison yielded significant results. When comparing between groups, mean reaction time to the first part of the task was the only behavioral variable that adequately distinguished control and patients. Even though controls executed significantly faster, they maintained the same efficacy as no differences were found in the number of errors or correct responses. This result is not surprising due to the fact that long reaction times usually denote inattention and so the fact that both groups of patients execute slower than the controls may be interpreted as a sign that, in spite of having different commorbidities, inattention is still a common problem in every patient of the sample. On the second part of the task, only the number of false positives showed statistically significant differences. However, in a posterior analysis of the data, it was evident that such differences were only between the EXT and the CON groups, with the EXT group presenting significantly more errors. False positives, especially on the second part of the task, are a measure of behavioral inhibition. Failure in inhibitory control is one of the three main symptoms of ADHD. However, some have proposed it as the main characteristic of the disorder. Analysis of the electrophysiological response to the first part of the task showed characteristic profiles of execution for each group. First, the P300 component was smaller in amplitude in the MIX group than in the control group and, even though differences were significant only in one derivation (T3), several other electrode sites more typically associated with the P300 component (C3, C4, P3, P4 and Pz) showed similar tendencies that did not reach statistical significance. Second, EXT patients had greater amplitude of the same P300 component in Pz than CON subjects. This result may seem to contradict most of the research on ADHD and P300. Nevertheless, considering the behavioral data, specially that no differences in correct responses were found between patients an controls, it is posible to assert that the greater amplitude of the component represents an overactive compensation in attentional circuits, necessary in the EXT group in order to execute at the same level of non-ADHD subjects. The results of this study present with information on a poorly reasearched subject: comorbidity and electrophysiology on ADHD.

La principal función afectada en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es la atención, la cual puede considerarse como un estado neurocognoscitivo cerebral de preparación que precede tanto a la percepción como a la acción. Los potenciales relacionados con eventos (PREs), una técnica útil en el estudio de la atención en esta entidad, pueden definirse como los cambios en la actividad eléctrica cerebral asociados temporalmente con la aparición de un evento, ya sea un estímulo o un proceso cognitivo. Con esta técnica es posible explorar las representaciones eléctricas de los procesos sensoriales y congnoscitivos con una alta resolución temporal. Uno de los PREs más estudiados en el TDAH es el P300, un componente positivo que ocurre en una latencia de alrededor de los 300 mseg. El hallazgo más contundente en el estudio del P300 en pacientes con TDAH es un decremento en la amplitud al compararlos con sujetos controles, lo cual suele ser interpretado como expresión de una atención deficiente. Por otro lado, el TDAH suele presentarse en comorbilidad con diferentes trastornos y siendo la presentación más infrecuente del síndrome es el TDAH <>. El presente estudio tiene como objetivo analizar si pacientes con el mismo diagnóstico principal, pero con diferente comorbilidad, presentan patrones de activación psicofisiológicos diferentes. Se evaluaron 16 pacientes diagnosticados con TDAH-M: ocho con comorbilidad EXT y ocho con comorbilidad MIX, así como ocho sujetos controles sanos. Tanto los pacientes como los controles realizaron las dos partes de una tarea de ejecución continua, mientras se registraba la actividad eléctrica cerebral en las 19 derivaciones del sistema internacional 10-20. En las medidas conductuales, las comparaciones intragrupos no arrrojaron diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, en las comparaciones entre grupos por medio de la prueba ANOVA de una vía sí aparecieron diferencias estadisticamente significativas (F=5.544 y p=0.012) entre los grupos en la media del tiempo de reacción en la parte 1 del CPT y en la variable errores por comisión en la parte 2 (F=3.975 y p=0.034). De las comparaciones electrofisiológicas realizadas entre grupos, sólo dos resultaron estadísticamente significativas. En primer lugar, el grupo EXT presentó mayor amplitud del componente que el grupo CON en una latencia entre 425-445 mseg en la región parietal media. En segundo lugar, el grupo CON tuvo mayor amplitud que el grupo MIX entre los 355-420 mseg en la región temporal anterior izquierda; ambos resultados se obtuvieron en la primera parte de la tarea. Ninguna otra comparación resultó significativa. Que el tiempo de reacción en la primera parte de la tarea fuera la única variable que distinguió entre pacientes y controles parece sugerir que, a pesar de que los pacientes tenían diferentes comorbilidades, la inatención sigue siendo el problema común a todos los pacientes de la muestra. La comparación de los datos electrofisiológicos entre grupos ofreció perfiles de ejecución característicos para cada subgrupo. Por un lado, el componente P300 fue de menor amplitud en los pacientes MIX que en los sujetos control (aunque sólo fue significativo en una derivación T3), lo cual concuerda con la bibliografía científica al respecto. Por otro, que los pacientes EXT presentaran mayor amplitud del componente P300 en Pz que los sujetos CON parece contrario a otros hallazgos de la bibliografía. Sin embargo, si se toma en cuenta que conductualmente tanto pacientes como controles ejecutaron al mismo nivel se puede sugerir que en los pacientes EXT el déficit de atención subyacente se compensa de manera exitosa y tal proceso se refleja en la amplitud de los PREs. Los resultados de este estudio proporcionan datos sobre cómo la comorbilidad incide en la respuesta electrofisiológica de los pacientes con TDAH.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: Actualidades diagnósticas y terapéuticas / Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnostic and therapeutics currents

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es la entidad más frecuente en la consulta pediátrica neuropsiquiátrica. Numerosos estudios sustentan el origen biológico de esta enfermedad. Es un padecimiento crónico que se caracteriza por una tríada de síntomas consistente en inatención, hiperactividad e impulsividad, que afectan el funcionamiento académico, social y laboral de quien lo padece. El diagnóstico se establece de forma clínica; existe una elevada comorbilidad con otras psicopatologías. El abordaje terapéutico debe contemplar tanto la intervención farmacológica como la estrategia principal, siendo los estimulantes la primera línea de elección. Las intervenciones psicosociales son complementarias.

Attention deficit hyperactivity disorder it is the most frequent causes of pediatric neuro psychiatric consultation. Numerous studies sustain the biological origin of this illness. It is a chronic suffering that is characterized by a consistent triad of symptoms in attention deficit, hyperactivity and impulsiveness that affect the academic, social and physical activities of those who suffer it. The diagnosis is clinical and there is strong comorbidity with other psychiatric disorders. The main therapeutic approach is with the stimulants the first line drugs. The psychosocial intervention is complementary.

Tratamiento multisistémico en adolescentes con trastorno disocial / Multisistemic therapy of adolescents with conduct disorder

El presente trabajo muestra las generalidades del trastorno disocial, así como las principales medidas para su reconocimiento y tratamiento. Aborda las generalidades y principios básicos de la terapia multisistémica enfocada para este trastorno; dicha terapia se basa en intervenciones biológicas, psicológicas y sociales, y considera el ámbito ecológico de las manifestaciones de la conducta de adolescentes. Se muestran algunos resultados en la aplicación de la terapia y se discuten sus ventajas y usos potenciales

El uso de antidepresivos y ansiolíticos en la infancia y en la adolescencia / Antidepressives and anxiolytics in children and adolescents

El uso de antidepresivos y los ansiolíticos en la patología psiquiátrica durante la infancia y la adolescencia, es cada día más común, no sólo por la promoción farmacéutica, sino por la evidencia de un beneficio significativo en diversas entidades nosológicas. Es por esto que hemos decidido reunir en el presente artículo, una revisión bibliográfica que abarque los avances más recientes de la psicofarmacoterapia en niños y adolescentes; hablar sobre algunas de nuestras experiencias en el área; y finalmente, bajo un abordaje clínico y detallando por momentos aspectos de la paidopsicopatología, ofrecer las líneas de intervención farmacológica